本文報告48例骨巨細(xì)胞瘤，用病灶徹底刮除、液氮灌注冷凍及自身髂骨植骨治療。經(jīng)隨訪2年3個月～17年4個月，取得好的效果。
關(guān)鍵詞 骨巨細(xì)胞瘤;病灶徹底刮除;液氮灌注冷凍
骨巨細(xì)胞瘤是一種常見的進行性破壞的原發(fā)骨腫瘤。常用的治療方法多種，但術(shù)后復(fù)發(fā)、惡變、轉(zhuǎn)移及至死亡者屢有報道。因此，努力探索更好的治療方法，是當(dāng)前和今后的迫切任務(wù)。國外Marcove(1973)*早應(yīng)用液氮治療骨巨細(xì)胞瘤，國內(nèi)于1977年也報道了這種治療方法[2]。我科從1978～1995年對經(jīng)病理證實的骨巨細(xì)胞瘤48例行液氮冷凍手術(shù)治療，取得滿意效果。介紹如下。
1 臨床資料
本組48例中男32例，女16例。年齡24～66歲間，平均年齡42歲。左側(cè)肢體31例，右側(cè)17例。發(fā)病部位以膝關(guān)節(jié)附近*多，其中股骨下端19例，脛骨上端24例，其他股骨上端2例脛骨下端、肱骨及橈骨遠端各1例。病理按Jette氏三級分法：Ⅰ級10例，Ⅱ級14例，Ⅲ級24例。治療方法與結(jié)果，所有病例均行病灶徹底刮除，用液氮經(jīng)漏斗直接灌入腫瘤殘腔冷凍治療，后取自身髂骨植骨，石膏固定。隨訪時間*短2年3個月，*長17年4個月。結(jié)果病變愈合，患肢功能正常者40例;病變復(fù)發(fā)再次刮除冷凍植骨愈合6例，患者高度恐癌截肢1例，合并股神經(jīng)癱1例，3個月后逐漸恢復(fù)正常。
2 操作方法
切口遠離主要血管神經(jīng)干走行部位，充分松動與牽開周圍組織，并用多層干紗布或棉墊保護之，病灶開窗選骨壁*薄處，窗口向上，徹底刮除病變，充分止血，特別要把殘腔內(nèi)的積血清除干凈。若在病灶清除時刮穿殘腔骨壁，則用干紗布或棉填塞缺口，用灌注法將液氮經(jīng)漏斗直接注入腫瘤殘腔內(nèi)。每次治療需3個凍融期，冷凍5～10分鐘，間隔20分鐘，使其自然復(fù)溫。倘若病灶腔較大，出血較多，亦可采用冷凍—刮(切)除—冷凍的方式進行。取自身髂骨植骨。術(shù)后2周拆線，石膏固定。
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3 討論
3.1 病例選擇
無論骨巨細(xì)胞瘤的病理級別，對長管狀骨的巨細(xì)胞瘤，只要腫瘤未侵入軟組織，均采用灌注法;而對于扁平骨、手足短管狀骨或脊柱的巨細(xì)胞瘤，視其周圍組織的情況，應(yīng)否將腫瘤完全暴露，一般采用接觸法冷凍，即用冷凍探桿頂端直接接觸腫瘤殘腔表面進行冷凍，植骨與固定與否應(yīng)以病灶部位決定。
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3.2 冷凍手術(shù)的機制
多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，冷凍導(dǎo)致生物細(xì)胞死亡是冷凍生物學(xué)多種因素綜合作用的結(jié)果。低溫使細(xì)胞內(nèi)及組織結(jié)冰，冰晶形成，引起細(xì)胞脫水，滲透壓及酸堿度改變，電解質(zhì)紊亂，細(xì)胞類脂蛋白復(fù)合體變性;冷凍又使毛細(xì)血管栓塞或血流郁滯，細(xì)胞因缺氧而崩解，均可導(dǎo)致細(xì)胞死亡。有文獻報道冷凍治療所造成的骨腔壁骨壞死的深度可達2cm。一般認(rèn)為，腫瘤細(xì)胞比正常細(xì)胞對冷凍更敏感。冷凍還產(chǎn)生自身免疫反應(yīng)。病變復(fù)發(fā)再手術(shù)的6例，術(shù)中在腫瘤殘腔骨壁上取標(biāo)本多處病檢，可見腫瘤組織呈凝固壞死，其間有免疫活性細(xì)胞浸潤。
3.3 冷凍技術(shù)
冷凍的目的在于使受凍的病變細(xì)胞獲得**限度的壞死，而又不致于引起附近組織的損傷及關(guān)節(jié)功能障礙。因此，要求提供*適冷凍條件;選擇**致冷劑;采用*有效的冷凍方法。*適冷凍條件，包括冷凍程度、凍融速度、凍融時間和次數(shù)，冷凍范圍及病灶的血液供應(yīng)情況等，一般說來*主要的是降溫快、復(fù)溫慢，對細(xì)胞有巨大的破壞作用。致冷劑有液氮(-196°C、笑氣(-89°C)、干冰(-78°C)及氟利昂(-70°)。因液氮具有降溫低，安全及來源廣的優(yōu)點，故臨床應(yīng)用*廣泛。冷凍方法有接觸法、噴射法、灌注法、侵入法及剌入法等。本組均為長管狀骨巨細(xì)胞瘤，采用**的液氮灌注法，收到較好療效。
3.4 冷凍手術(shù)的評價
冷凍手術(shù)的優(yōu)點，如止血、鎮(zhèn)痛、操作簡便、術(shù)后功能恢復(fù)好，細(xì)胞破壞徹底及生物(免疫)效應(yīng)等。缺點有皮膚壞死、感染、血腫、遲發(fā)骨折和神經(jīng)麻痹等。我們認(rèn)為只要術(shù)前準(zhǔn)備充分，嚴(yán)格技術(shù)操作，缺點是完全可以避免的。本組除1例神經(jīng)短期麻痹外，余無感染、惡變、骨折、皮膚壞死等并發(fā)癥。
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